국민건강보험은 ‘본인 일부 부담금 산정특례 제도’를 운영하고 있습니다. 보통은 긴 이름을 줄여서 ‘산정특례 제도’라고 부르고 있습니다.
산정특례 대상질병은 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 등이 있는데요.
오늘은 산정특례 대상질병을 자세히 알아보고, 추가로 산정특례 혜택, 기간, 신청 방법을 모두 정리해 드리겠습니다.
산정특례 제도
진료비가 많이 드는 중증질환 등에 대해서 국민건강보험 보장률을 높여 주는 제도입니다.
산정특례 대상에 해당하면 본인부담금을 5% 또는 10%만 부담하거나, 본인부담금이 면제됩니다.
만약 산정특례가 적용되지 않는다면 본인부담률이 어느 정도나 될까요?
산정특례 미등록 시 본인부담률
산정특례 대상이 아니라면 아래와 같이 본인부담률이 20%부터 60% 사이에서 결정됩니다.
- 암: 20%
- 희귀질환, 중증난치질환: 30~60%
예를 들어 암 진료비가 1,000만원이라면, 본인부담금으로 200만원을 부담해야 합니다.
산정특례 대상질병
산정특례 대상질병은 크게 아래와 같이 분류할 수 있습니다.
- 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상)
- 희귀질환
- 중증난치질환
- 중증치매
- 결핵
위 질병 중에서 환자 수가 많은 암, 뇌혈관질환, 심장질환을 자세하게 정리해 드리겠습니다.
※ 질병 이름은 「한국표준질병·사인분류」(통계청 고시)에 규정되어 있습니다.
① 암
악성 신생물 – 질병 이름(코드) ▼
- 입술, 구강 및 인두의 악성 신생물(C00~C14)
- 소화기관의 악성 신생물(C15~C26)
- 호흡기 및 흉곽내기관의 악성 신생물(C30~C39)
- 골 및 관절연골의 악성 신생물(C40~C41)
- 흑색종 및 기타 피부의 악성 신생물(C43~C44)
- 중피성 및 연조직의 악성 신생물(C45~C49)
- 유방의 악성 신생물(C50)
- 여성생식기관의 악성 신생물(C51~C58)
- 남성생식기관의 악성 신생물(C60~C63)
- 요로의 악성 신생물(C64~C68)
- 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성 신생물(C69~C72)
- 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물(C73~C75)
- 기타 및 부위불명의 악성 신생물(C76)
- 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)
- 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물(C78)
- 부위의 명시가 없는 악성 신생물(C80)
- 호지킨림프종(C81)
- 소포성 림프종(C82)
- 비소포성 림프종(C83)
- 성숙T/NK-세포림프종(C84)
- 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨림프종(C85)
- T/NK-세포림프종의 기타 명시된 형태(C86)
- 악성 면역증식성 질환(C88)
- 다발골수종 및 악성 형질세포신생물(C90)
- 림프성 백혈병(C91)
- 골수성 백혈병(C92)
- 단핵구성 백혈병(C93)
- 명시된 세포형의 기타 백혈병(C94)
- 상세불명 세포형의 백혈병(C95)
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물(C96)
- 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물(C97)
제자리신생물 – 질병 이름(코드) ▼
- 구강, 식도 및 위의 제자리암종(D00)
- 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종(D01)
- 중이 및 호흡계통의 제자리암종(D02)
- 제자리흑색종(D03)
- 피부의 제자리암종(D04)
- 유방의 제자리암종(D05)
- 자궁경부의 제자리암종(D06)
- 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종(D07)
- 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종(D09)
양성 신생물 중 일부 – 질병 이름(코드) ▼
- 수막의 양성 신생물(D32)
- 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 양성 신생물(D33)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 – 질병 이름(코드) ▼
- 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37)
- 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D38)
- 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D39)
- 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D40)
- 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D41)
- 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D42)
- 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D43)
- 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D44)
- 진성 적혈구증가증(D45)
- 골수형성이상증후군(D46)
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물(D47)
- 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D48)
② 뇌혈관질환
뇌혈관질환 이름(코드) ▼
- 뇌혈관 질환(I60～I67)
- 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0)
- 후천성 동정맥루(I77.0)
- 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3)
- 두개내손상(S06)
③ 심장질환
심장질환 이름(코드) ▼
- 심장의 양성 신생물(D15.1)
- 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)
- 만성 류마티스심장질환(I05~I09)
- 허혈심장질환(I20~I25)
- 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)
- 기타 형태의 심장병(I30～I51)
- 대동맥의 죽상경화증(I70.0)
- 대동맥동맥류 및 박리(I71)
- 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1)
- 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)
- 순환계통의 선천기형(Q20~Q25)
- 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9)
- 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)
국민건강보험공단 사이트에서 산정특례 대상질병을 더욱 상세하게 확인할 수 있습니다.
산정특례 혜택
산정특례 등록을 하면 본인부담률이 5%, 10% 등으로 줄어드는 혜택이 있습니다.
산정특례 적용 시 본인부담률
- 암: 5%
- 뇌혈관질환: 5%
- 심장질환: 5%
- 중증화상: 5%
- 중증외상: 5%
- 희귀질환: 10%
- 중증난치질환: 10%
- 중증치매: 10%
- 결핵: 0% (본인부담금 면제)
산정특례 기간
질환별로 아래와 같은 산정특례 기간 동안 본인부담금 경감 혜택을 받을 수 있습니다.
- 암: 5년 (재등록 가능)
- 뇌혈관질환: 최대 30일
- 심장질환: 최대 30일 (복잡 선천성 심기형 및 심장이식: 60일)
- 중증화상: 1년 (재등록 가능)
- 중증외상: 최대 30일
- 희귀질환: 5년 (재등록 가능)
- 중증난치질환: 5년 (재등록 가능)
- 중증치매: 5년 (V810은 매년 최대 60일)
- 결핵: 결핵 치료 기간
암, 중증화상, 희귀질환, 중증난치질환은 일정한 요건을 충족하는 경우 추가로 1회에 한하여 산정특례 재등록을 할 수 있습니다.
산정특례 신청 방법
환자는 의사로부터 산정특례 대상질병에 대한 확진을 받고, 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 요양기관(병원) 또는 국민건강보험공단 지사에 제출하면 등록이 완료됩니다.
보통은 병원이 산정특례 신청을 대행해 주기 때문에 환자나 보호자는 크게 신경 쓸 일이 없습니다.